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万安县城乡医疗保险政策答疑汇总贴

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发表于 2012-5-10 15:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
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自2012年起,城镇医疗保险实行市级统筹,“覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”。现将文件内容贴出,以供大家了解。具体文号:《吉安市人民ZF办公室关于印发吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》(吉府办发[2011]21号)。大家也可以在网上查到。0 @( O E& w5 Q! p3 Z2 ?' s & U3 g2 s' f3 _8 t) o9 \6 Y 2017年1月1日,城乡居民基本医疗保险政策正式实施,城乡居民医保统一政策、统一待遇、统一经办,您如有城乡医保的相关疑问可在跟帖中提出,我局工作人员会尽快为您解答。

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 楼主| 发表于 2012-5-10 15:43 | 显示全部楼层
吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法1 b, ^/ v# s8 `) G9 b8 T. z) x, Z & e& ~3 o6 |5 @ l$ W* T  # ?0 V+ _" ]( D( c% I8 m   第一章 总 则' G% c. d! b+ d. \% y5 k% T$ \   第一条 根据《江西省人民ZF办公厅关于城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见》(赣府厅发[2011]29号)、《江西省人民ZF办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发[2009]97号)和《ZG吉安市委、吉安市人民ZF关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(吉发〔2009〕7号)要求,结合我市实际,制定本实施办法。 E/ p5 t6 w; g9 `" D( I8 q  第二条 城镇基本医疗保险市级统筹应遵循统一、规范、便民、公平、效率、可持续发展的原则。 - w# c. A$ n5 I9 A& V5 I  第三条 我市城镇基本医疗保险市级统筹的目标任务是在2011年建立“覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的城镇基本医疗保险市级统筹制度。7 b2 B- l4 r- D" ~   第四条 市ZF授权市人力资源和社会保障局、市财政局根据经济发展水平或中央、省里的有关政策规定,适时调整基本医疗保险筹资标准和待遇水平。5 p" @3 S9 P$ [! c0 [0 {/ q   第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市的城镇基本医疗保险工作;县(市、区)人力资源和社会保障行政部门具体负责本辖区的基本医疗保险组织实施工作。 2 v3 K" t# K5 u# u. y z! [+ Z+ s  各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险参保登记和基金的征收、支付及管理等业务工作。街道(乡镇)劳动保障事务所在县(市、区)人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构的指导监督下,做好城镇居民参保资料信息的录入和管理等工作。+ L- l: _, |2 t9 r, a   医疗保险经办机构根据工作需要,经所在地的人力资源社会保障行政部门和机构编制管理机关批准,可以在本地区设立分支机构和服务网点。 + }$ j1 F( ]/ x( }& r  第六条 市直相关部门按照各自工作职责,协同做好基本医疗保险工作。9 v. E0 C- T5 }; t0 E2 E   (一)财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理; 6 w5 E, U7 N) Y  (二)审计部门负责做好基本医疗保险基金收支和管理的审计;9 P1 c: q4 e% c, G. G   (三)卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构,加强对医疗服务机构的监督管理,制定并落实就医优惠政策; - U- A' j# @2 d2 p" J# n$ \+ ]  发改、监察、民政、统计、国资、药监、公安、教育等部门,按照各自的工作职责,协同做好基本医疗保险工作。

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 楼主| 发表于 2012-5-10 15:44 | 显示全部楼层
第二章 城镇职工基本医疗保险 9 X! F6 e+ h5 j, G3 b3 ~  第一节 险种分类和筹资标准; @$ t _ P8 h" [   第七条 适用范围和对象:我市行政区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。, s) X) ?8 K0 E( v, d   第八条 城镇职工基本医疗保险分为:缴费费率为8%的城镇职工基本医疗保险(以下简称8%的城镇职工基本医保)、缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险(以下简称3%的城镇职工住院医保)。 z o( @; l9 e5 q: @" k. ?  第九条 8%的城镇职工基本医保适用的范围、对象和筹资标准:我市行政区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员;国有和大集体已关闭破产改制及困难企业的退休人员,一次性趸缴参加医疗保险的企业军转干部。筹资标准为:用人单位按本单位职工上年度工资总额的6%缴纳,职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳,个人缴纳部分由单位代扣代缴;灵活就业人员按参保地上年度在岗职工平均工资的8%缴纳。其中国有和大集体已关闭破产改制及困难企业退休人员,一次性趸缴参加医疗保险的企业军转干部,其筹资标准执行省里有关文件规定,不执行本办法规定。8 e0 j) n% j5 n3 s: P/ j   第十条 3%的城镇职工住院医保适用的范围、对象和筹资标准:经医疗保险经办机构审批同意,并报同级人力资源和社会保障行政部门批准的工业园区民营企业和连续停产停业一年以上的困难企事业单位。筹资标准为:用人单位按本单位职工上年度工资总额的3%缴纳。" C( o9 z8 z7 |. w+ F   第十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的同时,建立城镇大病医疗保险。凡参加城镇职工基本医疗保险的应当同时参加城镇大病医疗保险。6 g' I3 o) v1 w   第二节 参保登记和基金征缴 % |: |* d% u$ K' a9 {/ M  第十二条 所有用人单位必须按照社会保险法和社会保险参保登记管理办法,自用工之日起三十天内到所在地医疗保险经办机构为其职工申请办理医疗保险登记。+ M0 g/ U2 ^, S6 B `   第十三条 用人单位应集体参保(含请长假、停薪留职、外借、外聘等仍与单位保留劳动关系的人员)。参保单位在参保登记时应提供组织机构代码证、法定代表人身份证复印件、单位人员花名册,企业还需提供工商营业执照等相关资料,到当地医疗保险经办机构办理参保手续并领取医疗保险卡。 9 u2 z# k' j% ]# I( ~* B# W  基本医疗保险年度按自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)(下同)计算。 $ _8 I/ v1 v) z2 \- H5 F6 h. x  参保人员的年龄以上年12月31日为界线计算当年的周岁年龄,退休人员以上年12月31日前批准退休来确定其退休医保待遇。% u) |0 h/ v1 n   第十四条 城镇职工基本医疗保险参保单位续保缴费于每年11月份开始,由参保单位向参保地医疗保险经办机构申报参保人员情况及工资,经医疗保险经办机构核定后打印缴费通知单缴费。5 W' t) ^$ Y) _7 m1 W0 K5 `; |   第十五条 各单位参保职工新增、减少或人员身份变更等,应填写《参保人员变更表》并附相关资料报医疗保险经办机构。 . i# ?: {$ N) R$ O" E4 |2 Q) s h  参保单位新增人员,须凭有关人事主管部门开具的工作介绍信和核定的工资表及调入单位的证明,在调入后一个月内到医疗保险经办机构办理参保手续,补交医疗保险费后,领取医疗保险卡。0 V( s8 o+ k3 ~" W- S5 b3 E/ v   参保人员在本统筹区参保单位之间流动或调动工作,需及时到医疗保险经办机构办理变更手续。* v1 c5 y& g8 g   调入和调离本统筹区参保人员,须及时到医疗保险经办机构办理接续转移手续。 " a7 v8 @% o1 j8 k3 Y# F/ y  第十六条 城镇职工基本医疗保险的缴费基数,个人和单位均不得低于上年度参保地在岗职工平均工资。在岗职工平均工资,以市统计局正式对外公布的数据为准;工资总额及工资收入的计算口径,以国家统计局规定的为准。 3 @) L' U0 Y9 Q3 I' _( ]  第十七条 城镇职工基本医疗保险参保单位和参保人员参保登记后,在每年的11月底开始到医疗保险经办机构申报下一医保年度的医疗保险缴费数额,否则医保经办机构按照上年度参保地在岗职工平均工资作为缴费基数来确定应当缴纳数额,如核实后高于征缴的再按实际金额征缴。! x0 T+ b8 u8 k6 ^# c+ c, |   第十八条 有财政补助的医疗保险参保单位,其医疗保险财政补助资金由参保单位向当地财政申请预算,并由财政直接拨付到参保单位。参保单位按8%的城镇职工基本医保的筹资标准及时向医保经办机构缴纳医疗保险费。 5 n* G, S' P6 I7 g" K2 A% [7 U/ d: W  第十九条 建立退休人员医疗保险风险储备金制度。根据本单位达到法定退休年龄并办理了退休手续人员的人数,每人按上年度参保地在岗职工平均工资3%的标准一次性缴纳基本医疗保险风险储备金。 w, \4 s( i) ^/ |# M: ^7 C2 n   第二十条 缴费年限规定:参加城镇职工基本医疗保险并足额缴费至法定退休年龄时,缴费年限应男满30年、女满25年以上,且实际缴纳城镇职工基本医疗保险费年限满15年以上的参保人员,达到法定退休年龄后个人不缴纳基本医疗保险费,单位缴费部分不变,仍由退休前的用人单位继续缴纳。缴费年限达不到上述标准的,由用人单位一次性补缴,缴足后才能享受城镇职工基本医疗保险待遇。不补缴的,不再继续享受城镇职工基本医疗保险待遇,其个人账户资金一次性退还本人。以个人身份参保的劳动年龄范围内灵活就业人员,达到法定退休年龄时按上述办法办理,个人缴费部分不再缴纳,单位缴费部分由个人负担。$ B: Q1 y/ p3 ?, R2 v1 F   第二十一条 一次性补缴办法:, @* } D1 C; C. m8 Q* i   (一)如在参保年限中参加了缴费费率8%的城镇职工基本医疗保险,缴费年限没达到规定要求的,可以按照上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数,并按10%逐年递增,缴费费率为5%的办法进行一次性补缴。 ; I1 {3 l; B3 q U/ K  (二)如在参保年限中参加了缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险的,要改为费率为8%的城镇职工医疗保险,按上年度医保年度缴费标准一次性补缴与缴费费率为5%的差额,否则只能享受3%的城镇职工住院医保待遇。3 T, Q4 f! g, C2 b1 c1 x% x0 n6 C   (三)凡具有正常缴费能力的企业可以为本单位达到法定退休年龄的参保人员继续缴纳6%的单位缴费部分,也可以采取一次性趸缴的办法实行退休人员社会化管理,一次性趸缴标准为:基本医疗保险费用按趸缴上年度参保地退休人员医疗费实际支出水平为基数,大病医疗保险费用按趸缴上年度参保地在岗职工平均工资的0.7%为基数,并按10%逐年递增,缴费至75岁;退休人员风险储备金按上年度参保地在岗职工平均工资3%的标准一次性缴纳。以个人身份参保的人员,由个人缴纳。 0 z5 K: I" L4 F5 T  (四)原国有、集体关闭破产改制企业下岗失业人员,原国有、集体企业连续工龄可以计算缴费年限,但必须按男满30年,女满25年的缴费年限和最低实际缴费年限不低于15年的规定实行补缴,累计缴费和实际缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。但大病医疗保险费须按规定由个人缴纳。 . m5 T( N* c. N- O% x; ]  第二十二条 中断缴费后重新开始缴费的,必须将中断缴费期间的基本医疗保险费一并补齐,有单位的按补缴时上年度所在单位本人工资总额,灵活就业人员按补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数,缴费费率为参保人员补缴时上年度参保险种的缴费费率。2 W8 G* U% b- @# r   第二十三条 用人单位和职工应按时缴纳基本医疗保险费,不得拖欠、拒付。未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由当地医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金纳入基本医疗保险统筹基金管理;逾期仍不缴纳的,由当地人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款;医疗保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请当地县级以上人力资源和社会保障行政部门作出划拨医疗保险费的决定,书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的医疗保险费的,医疗保险经办机构可以要求用人单位提供担保,签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳医疗保险费且未提供担保的,医疗保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产,以拍卖所得抵缴医疗保险费。未缴费期间产生的医疗费用医保基金不予报销。 7 E6 _! Y5 @& q, ]& c9 Y- ^  第二十四条 用人单位因关闭、破产、改制、分立、解散或其他原因造成原单位主体不存在的,应优先清偿欠缴的基本医疗保险费和留足在职职工当年以及退休人员达到最低缴费年限所需的基本医疗保险费,一次性交给医疗保险经办机构,纳入财政专户管理。 P0 F6 r8 D% I0 ]9 |& Y7 U, Z8 l- ?   第二十五条 基本医疗保险费的征缴,采取单位自行缴纳,经办机构征缴和委托银行托收的方式,逐步过渡到银行托收的方式。

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 楼主| 发表于 2012-5-10 15:47 | 显示全部楼层
第三章 城镇居民基本医疗保险! q, B k, i6 X8 ?' r   第一节 覆盖范围和筹资标准! U. O3 w7 q- K r' i1 `4 V. ~   第三十八条 覆盖范围和对象:凡未纳入我市城镇职工基本医疗保险范围的城镇所有常住居民(含学龄前儿童、中小学阶段的学生、大中专院校的学生)和城镇规划区域内被征地农民。5 Y1 ]( I" L y/ E+ j$ g5 i4 J/ @   参保居民分为成年人和未成年人。1、成年人:年龄在18周岁以上(含18周岁)的城镇居民。2、未成年人:年龄在18周岁以下的少年儿童,或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生。 7 s$ l, n/ I4 S' b& j! q  城镇居民以户为单位参保,城镇学校以学校为单位集体参保。 " Z' S) ?- [7 M2 {  第三十九条 医疗保险经办机构按属地管理原则对覆盖范围内所有人群进行城镇居民医疗保险参保登记,参保登记以户为单位整体参保。孕产妇待产入院、新生儿入学注册、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记以及城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人参加城镇居民基本医疗保险,均由相关单位主动提供参保登记服务。 6 C8 b) h) O M5 B9 N1 q! @  第四十条 筹资标准:医保年度筹资标准随国家、省、市有关规定进行动态调整。2012年医保年度城镇居民基本医疗保险筹资标准按照以下标准确定:1、成年人每人每年320元,其中各级财政补助200元[中央财政补助140元,省财政补助42元(省直管县补助48元),市财政补助6元(省直管县补助0元),县(市、区)财政补助12元。下同],城镇居民个人缴费120元。2、未成年人每人每年250元,其中各级财政补助200元,个人缴纳50元。3、财政重点补助对象:城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、省ZF规定的失业的十四类参战退役人员以及其他符合补助条件的城镇居民,由财政按筹资标准全额补助。  第二节 征缴方式和待遇水平 - o7 u$ }1 E+ [' m U8 {  第四十一条 征缴方式:* _" B' x8 S: `6 i5 ]   (一)各类在校学生。按学年由学校代收代缴至医疗保险经办机构。学生在每年9月1日至9月30日到所在学校缴纳本学年(当年9月1日至次年8月31日)城镇居民基本医疗保险费。 1 O7 n* I$ y; @& w  (二)其他非从业城镇居民。按医保年度由乡镇(街道、社区)劳动保障事务所或居委会代收代缴至医疗保险经办机构。居民在上年12月1日至本年2月28日到户口所在地乡镇(街道、社区)劳动保障事务所缴纳本医保年度城镇居民基本医疗保险费。3 S* ^& t' y u! r   (三)特殊参保对象。属财政全额负担参保费用的城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、省ZF规定的失业的十四类参战退役人员、在本市的省(市)属高校学生等城镇居民特殊参保对象,个人不缴费。但需在上年12月1日至本年2月28日持相关证件到户口所在地乡镇(街道、社区)劳动保障事务所办理参保或续保手续;市内高校在校学生到市医保处办理参保续保手续;逾期未办理视为未参保或中断参保人员。' Q% B6 w+ e7 `" p' i7 l   (四)新生儿。新生儿参加城镇居民基本医疗保险不实行等待期,新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险,但需在出生后3个月之内补办申报缴费手续,逾期未补办申报缴费手续的视为未参保人员。, @! o8 b0 U6 L4 @0 e1 Q2 L d   (五)新参保或续保。新参保的对象,应按照新参保时医保年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用。2008医保年度以前出生的新参保对象,从2008医保年度开始补缴,2008医保年度以后出生的,从出生时所在医保年度开始补缴;中断参保后重新参保的,从中断之日起按照补缴时医保年度筹资标准补缴应保年限的个人缴费部分参保费用。% y8 V% }5 Z7 O2 t ]   建立城镇居民跨年度自动续保机制和激励机制。凡进行了参保登记的人员,年度则视为自动续保。城镇居民连续参保5年及以上的,基层医疗机构住院报销比例提高1个百分点。中断参保的重新计算连续参保年限。

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 楼主| 发表于 2012-5-10 15:49 | 显示全部楼层
第四十二条 参保城镇居民在其缴费医保年度内享受以下待遇: . E. ]/ N, p# _4 z! t+ d- Z  (一)门诊家庭补偿金。按个人实际缴费的50%划入,用于参保居民门诊医疗费用支出,也可抵缴城镇居民个人缴费和大病补充医疗保险个人缴费。 ) p7 _# Z3 g7 G4 v; T( v; W- |8 X  (二)门诊大病统筹。按照城镇居民基本医疗保险筹资标准的10%提取门诊大病统筹金,划入城镇居民门诊统筹医疗保险账户。确定10-15个门诊特殊慢性病种,建立城镇居民基本医疗保险门诊大病统筹制度。大中小学生的门诊家庭补偿金实行门诊统筹。) F$ I& o) X& S, E* x   门诊家庭补偿金用完后门诊发生的特殊慢性病医疗费用,按照城镇居民门诊特殊慢性病种管理办法,可由统筹基金适当支付。. i5 Q- o' u; d4 U/ I0 d* I   (三)住院医疗待遇。+ H6 K; Y" b4 A   (1)参保城镇居民住院发生符合“三个目录”内的医疗费用,按以下办法进行补偿:( j0 n& q3 G2 o8 V6 |+ X   医院级别 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 0 x6 p3 ]3 ^+ @! g  起付线 100元 200元 300元 3 |/ I8 o) m& f% o; }  市内补偿比例 90% 75% 60% ; @" v9 |7 f, T% m- b% E  市外补偿比例 80% 65% 50%   3 G1 U$ d% f) V, o O( Z. z1 A8 e (2)城镇居民基本医疗保险医保年度内医疗费用最高支付限额为5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用由城镇居民大病医疗保险支付,城镇居民大病医疗费用最高支付限额为12万元。 4 c- N" `6 M( w4 g3 H  (3)建立个人负担互助机制。在原有的居民基本医疗保险筹资标准、筹资渠道、待遇标准不变的基础上,设立个人负担互助险。个人负担互助险单独筹资,单独建账,单独核算。* z5 @3 n5 o( H; y% S% W3 o+ L   (4)未成年人风险补偿。未成年人(含全日制在校学生)因疾病或没有第三方责任的意外伤害事故死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取;未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费,按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。 ! K5 G# f1 z/ g' o3 R/ @8 u) i' `- K  (5)合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中符合计划生育政策的生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女,因生育需要进行孕期检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算;住院分娩按住院结算。. P+ E/ t4 S+ U/ P% @   (四)统筹基金支付范围内的特殊检查、特殊治疗、贵重药品以及特殊医用材料的费用,按第三十五条规定执行。3 \* C4 l) Q' [% ?" F3 K9 Y- G) {   (五)切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员等医疗费用报销问题。已参加城镇居民基本医疗保险,后在单位就业又参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,可在城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后,凭城镇职工基本医疗保险费用结算单,结算单中其个人负担部分(不含个人自费部分)的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销。国家对此另有规定的,按国家规定执行。 / c% J5 W1 v: s. z4 ?! X: S4 c- R# n& |  第四十三条 实行市级统筹后,建立城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度,每年从全市筹集的城镇居民基本医疗保险统筹基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金,风险调剂金规模保持在统筹基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。当期统筹基金发生超支的,先由累计基金结余予以抵补,抵补不足的部分,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门实施待遇支付审计,符合待遇支付规定的超支,可申请市级统筹风险调剂金实行调剂。# n S) R, S- M6 {* n: \1 e, X   第四十四条 条件成熟后,城镇居民基本医疗保险市级统筹逐步实行统收统支的管理模式。

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 楼主| 发表于 2012-5-10 15:52 | 显示全部楼层
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吉安市城镇大病医疗保险管理办法# g4 U1 Q/ e+ G+ R+ f* r ) @ V# N+ W/ L  第一条 为了解决城镇基本医疗参保人员最高支付限额(以下简称封顶线)以上的医疗费用支付,减轻参保人员医疗费用负担,建立健全我市多层次医疗保险体系,根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求,制定本办法。/ Y' m- ~+ G% ~   第二条 城镇大病医疗保险(以下简称大病医保)是指与城镇基本医疗保险制度相配套的补充形式城镇基本医疗保险制度,主要对超过基本医疗保险最高支付限额以上的高额医疗费用,由大病医保给予一定补偿。 6 z6 {8 g& W8 O7 m5 s$ X2 V' P  第三条 本办法适应于城镇职工大病医保和城镇居民大病医保。 2 X8 Q9 M( l k  第四条 城镇职工大病医保和城镇居民大病医保基金实行单独建账、单独核算、单独管理使用。大病医保医疗费不得从城镇基本医疗保险统筹基金中列支。0 {. n$ J. P1 Z! a% f) [# r+ U   第五条 大病医保现阶段实行市本级和县(市、区)属地管理,待全市城镇基本医疗保险实行统收统支管理模式的市级统筹后,再实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门负责大病医保的管理指导和监督。. l. h! D: R6 x3 l   大病医保由医疗保险经办机构承办,也可以由当地人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序,委托中标的商业保险公司协助承办。采取委托承办的统筹地区,事前应将招投标方案报市人力资源和社会保障行政部门审核同意并报省人力资源和社会保障行政部门批准。 6 O; L$ {, h$ F Y) J  统筹地区人力资源和社会保障行政部门委托中标的商业保险公司承办大病医保的,由统筹地区医疗保险经办机构作为参加大病医保的团体投保人,向商业保险公司投保,并签订协议,明确双方的权利、义务、责任和委托时限。协议书由统筹地区医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障行政部门备案,并报送省经办机构。 5 F4 C( `* y" P+ ~( y4 [  第六条 大病医保坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。 / x6 T+ u% n8 R; W; v g8 ]. O# O  第七条 已参加城镇职工医保的参保人员应当参加城镇职工大病医保,主要由单位缴费。缴费费率为0.7%左右,缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资。灵活就业人员等参加城镇职工大病医保,由个人按照上述标准缴纳。此前已一次性缴费参加大病医保的已关闭破产改制企业的退休人员(含内退人员)等维持原缴费水平不变,并按本办法规定享受城镇职工大病医保待遇。1 O9 n8 s. P/ d* C) N   城镇职工大病医保费原则上由参保单位在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。灵活就业人员等由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。 6 V8 ~$ Y4 D0 U5 C/ l9 e' I  第八条 已参加城镇居民基本医疗保险的参保居民(不分成年人和未成人),应当参加城镇居民大病医保,由家庭或个人缴费,缴费标准为每人每年20元。城镇居民大病医保费由参保人员在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。在校大学生、中小学生居民大病医保费以学校为单位,在征缴城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳,由学校代收代缴。- l% m8 L. t/ d+ t) I9 h2 @   第九条 大病医保中断缴费后重新开始缴费的,必须将中断缴费期间的大病医保费以补缴时医保年度的筹资标准一并补齐,中断缴费期间不享受大病医保待遇。中途参加大病医保的,必须从2012年1月1日起一次性补缴,补缴标准为补缴时医保年度城镇大病医保筹资标准。! Y) u, ^: j! X2 @* s' |* h1 i8 V2 s   第十条 城镇大病医保待遇。城镇大病医保执行“三个目录”及城镇基本医疗保险相关规定,超出“三个目录”范围和城镇基本医疗保险相关规定发生的医疗费用,城镇大病医保基金不予支付。6 n, j5 g7 ]; u   参加城镇职工大病医保的,医保年度内超过城镇职工医保年度内最高支付限额以上至15万元以下医疗费用部分,参加城镇居民医保的,超过城镇居民医保年度内最高支付限额以上至12万元以下的医疗费用部分,由城镇大病医疗保险基金支付。具体报销比例为:参加城镇职工大病医疗保险的为90%,参加城镇居民大病医疗保险的为80%。 ; g: K# |+ X |0 M8 v4 f  转省外和统筹区外省内医疗机构就诊发生的住院费用报销比例在三级医疗机构基础上分别降低15%、10%;一、二级医疗机构不降低报销比例。 2 M$ J' w3 B) W8 I  城镇大病医保参保年度与城镇基本医疗保险参保年度一致。& k3 q/ }& D, Y7 C   第十一条 城镇大病医保医疗费报销程序: 8 b! w0 u! k5 C0 `  参保人员发生超过城镇基本医疗保险封顶线以上医疗费用,报销时须提供下列资料:. H, t( ]3 A% [6 z. S) [# n   (一)医院出具的医疗诊断证明(含相关的诊断依据)、出院记录、医疗费用收费单据及住院费用明细清单; 2 \/ Y6 T1 ^% M! x; L% {  (二)基本医疗保险报销凭证; ) C, P+ y5 D, g8 A1 B6 r5 ^" X  (三)参保人员的身份证明;+ T' O8 Y9 j s0 h$ q Y3 \0 S   第十二条 城镇大病医保运行一年后,医疗保险经办机构可根据经济发展水平和城镇大病医保运行状况,并报市人力资源和社会保障局、市财政局批准后,对城镇大病医保筹资标准和待遇水平适时调整。- K2 b$ ~# ], P/ g' O   第十三条 大病医保与基本医疗保险同步实现即时结算。承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构办事大厅设立大病医保待遇支付窗口,提供大病医保业务咨询,及时受理大病医保补偿申请并支付医疗费用。大病医保的业务经办和医疗保险服务接受当地医疗保险经办机构的监督管理和业务考核。5 O) L; z) n6 S   第十四条 本办法自2012年1月1日起执行。% n, J% N R: Y0 C+ Q8 K   第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

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 楼主| 发表于 2012-5-10 15:57 | 显示全部楼层
吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法 $ b; s" i/ u/ C5 j( [2 J1 Q 4 W9 t% ^$ q6 r: p+ ?  第一条 为加强和规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理,实现门诊大病统筹,根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求,制定本办法。 / D1 t; O% p8 N9 n  第二条 门诊特殊慢性病种是指特定的一些需长期门诊治疗,医疗费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。) l i" b2 U7 u   第三条 门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。; t- B( E+ d4 u3 E; O; |   第四条 门诊特殊慢性病实行按病种分类管理,其医疗费用实行单病种医保年度内限额,超过限额以上部分由个人自付。全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种暂定以下15种,各病种及限额如下: 单位(元)/ K% h, ]# k# k, G - u- ]& T+ G L2 {2 C' i8 g! | ' v ]: D- h* v. G" V: q3 ^3 U% w病 种! {1 z. |- F7 E1 e 职工报销限额 - ]7 c# q! z* r% m" [! O居民报销限额9 z3 ~) u: m x' e3 J( j' n5 l * o$ c) S0 J$ s7 h, _1 f! u3 Q; S3 A8 L ) P5 x/ T) y% n, P3 L9 A$ X 恶性肿瘤 0 O7 S1 z2 N2 m 3000' R+ b# m& l, s% `/ ?' x# B% [ 2400 2 L: W+ a: r' Q$ j. O系统性红斑狼疮 5 U) I9 V7 x. Z4 H/ F 2000' ~. {" n/ o; N! N 1600 0 H5 U1 B- C ~2 V. P% @ 血友病 6 @! W# y2 l7 \ 30002 h) S: q! | h0 z5 L 2400 5 k! K5 a" e) M# f 帕金森氏综合症* Q! i' o1 I1 X1 u4 [# h. C# p 2000 / R) x) x) N$ g2 N 1600 ) B& w' T+ ], e5 [9 L9 J) Q8 h 慢性肾功能衰竭, P+ Q5 A* M; n2 G8 Y \ 2000 2 G2 s4 q( u/ x0 b; g: } 1600) f" W1 X2 e) F( j' C, L d0 q9 x 尿毒症(血透)- y' o. ?5 a- s% C1 T$ s1 E( R4 [ 纳入统筹基金支付 m' V# p1 ]' C$ j. Z! Z 纳入统筹基金支付 / r) r7 K9 ~2 C( \- p- J$ ]; z 慢性活动性肝炎合并肝硬化 0 T" H( ]. x! k6 j 2500" K- u3 d& @. N5 A9 p 2000 ' c" {+ K# u" i9 ]) K9 w" A3 ] 心脏病(冠心病及心肌梗塞、风心、肺心、心肌病) ~. n y/ G! S8 c: v. i f 2000/ f! A) A( r9 u1 H/ i, f 16006 ?/ r1 t7 y2 M, P4 a% Q 精神病 ' J( R: k1 R) D, V& n5 t) ?4 W 2000; ^0 ?$ j1 f9 l4 Q4 t4 t+ Z 1600 7 g+ |4 |6 ]* R, W, `白血病, }8 B& B* ?) A R1 X" @/ l4 [4 K& D 3000) C" i+ C2 T) [ 24004 T) K4 x9 j2 Y% b1 t1 K 高血压3级(合并脑卒中,心功能不全): U6 ^9 L9 T0 U7 L" R" [ 2000 ! p8 v* c% D. A 1600 % X% h' E! v* ^: S# s) [1 @( F 糖尿病合并严重并发症/ D/ `. E+ N9 ? 2000+ G1 x' X L! u4 Q- j7 f6 W/ i6 J 16003 s# g# R2 `' j5 g 慢性阻塞性肺气肿 $ E- b# W- T" ]" ]7 D 20007 }# p* Z T3 F% H7 t! ` 1600 9 p9 [0 v' L( I 再生障碍性贫血 + @/ o$ ^& ]) \# }0 h4 R- o 3000 - ~5 C7 b' v5 Y i 2400 - D2 o; R8 L( C) j 器官移植抗排异治疗7 y5 y6 f3 f9 U5 ]1 K 纳入统筹基金支付 $ w1 A! `! v8 q 纳入统筹基金支付 * }" u0 C' C. x# C f6 d* \   第五条 门诊特殊慢性病种医疗费报销。城镇职工用完个人账户后可进入统筹基金报销城镇居民用完家庭门诊补偿金后,门诊发生的门诊费用可进入统筹基金报销。城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销,城镇居民在相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销,报销比例均为85%。 + S u; s# Q- z3 x7 G3 U  参保人员同时患多种门诊慢性特殊病的,只能选择一种进行申报。 3 b' l, A0 F: H! } h, A# y  第六条 门诊特殊慢性病申报认定工作由市本级和县(市、区)医疗保险经办机构具体组织实施。参保人员申请门诊特殊慢性病种时,应提供二级以上医院对其所患病种方面的专家(主治医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料,向当地医疗保险经办机构提出申请,由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定确认,并报人力资源和社会保障行政部门批准。 + t# E+ [! Z. w# Q! Y" O4 K7 c/ Y  第七条 城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种在每年一季度评审,一年一评,每次有效期三年。三年后如病情还需门诊治疗的,应重新申报。 8 W+ @# C+ @' {6 b+ i4 S1 p6 v  第八条 门诊特殊慢性病种医保年度与城镇基本医疗保险医保年度一致。) L: H) n9 c0 q; p$ Y1 O( [. L   第九条 门诊特殊慢性病种实行定点管理。医疗保险经办机构确定的门诊特殊慢性病种定点医疗机构和处方权医师,可以开展门诊特殊慢性病种诊治业务。 2 @$ ` w2 G. n/ n) E4 m  第十条 门诊特殊慢性病种实行网络实时刷卡管理。门诊特殊慢性病参保人持卡在定点医疗机构刷卡记账。在没有实行刷卡记账之前或因其他原因不能记账的,参保人员的门诊特殊慢性病种医疗费应在医保年度规定的时间内,分别由参保单位或劳动保障所统一填写统筹基金结算表,附FP、处方和《门诊特殊慢性病种医疗证》报医疗保险经办机构审批支付,逾期不予报账。 # u/ x: k' s4 [ ^, ?: v  第十一条 实行门诊特殊慢性病种用药目录管理。 ' U: F6 N/ a2 W# q  第十二条 定点医疗机构和处方权医师及参保人员应严格执行基本医疗保险的各项规定。门诊特殊慢性病种处方权医师诊治时,应认真核对参保人员身份,合理治疗并做好用药治疗记录等相关服务工作。对违反门诊特殊慢性病种管理规定的治疗所产生的费用,医疗保险经办机构不予支付。 ( A+ z' I$ O0 A' F8 B9 ?+ u  第十三条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。/ |1 Z- f E& ^. p4 O   第十四条 本办法自2012年1月1日起实施。以前有关规定与本管理办法有抵触的,按本管理办法执行。

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发表于 2012-7-21 23:39 | 显示全部楼层
免费健康体检活动马上就要结束了,还没有参加此项活动的参保人员,尽快到指定医院参加,愈期不补哦。

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发表于 2012-9-5 08:50 | 显示全部楼层
去年不就开始了吗

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发表于 2012-9-21 22:11 | 显示全部楼层
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